Tinea corporis due to Trichophyton violaceum.
Dermatol Rev Mex 2017 marzo;61(2):164-167.
Lara-Cruz G1, Tirado-Sánchez A1, Araiza J2, Escandón-Pérez S4, Arellano I3, Bonifaz A1
1 Servicio de Dermatología.
2 Servicio de Micología.
3 Jefa del Servicio de Dermatología.
Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, Ciudad de México.
4 Estudiante de medicina, Universidad Anáhuac del Norte.
Estimado editor:
Comunicamos el caso de una paciente de 31 años de edad, originaria de la Ciudad de México y residente de Huixquilucan, Estado de México; sin antecedentes personales patológicos. Inició con incremento de peso, debilidad muscular, oligomenorrea, hirsutismo, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, cefalea global intermitente de tipo opresivo y dermatosis en los pies con lesiones eritematoescamosas. Por lo que se estableció el diagnóstico de hipercortisolismo endógeno por los estudios bioquímicos (incremento de cortisol 50.56 μg/dL) y los estudios de imagen por resonancia magnética (adenoma hipofisario), así como los mencionados anteriormente.
La paciente tenía una dermatosis diseminada que afectaba el cuello en la cara anterior y lateral, el tronco en la cara anterior en el pliegue submamario, la cara posterior interescapular, los pliegues inguinales e interglúteos y las extremidades superiores por ambas caras. Estaba constituida por múltiples placas hipercrómicas color marrón-violáceo, algunas con escama fina blanquecina en su superficie y otras en la periferia; en las extremidades inferiores tenía escama gruesa amarillenta (Figuras 1, 2 y 3), de tal forma que ante la sospecha clínica de tiña del cuerpo se tomó una muestra de examen directo con KOH (10%) con hallazgo de filamentos delgados y tabicados, y se realizó cultivó en medios de Sabouraud dextrosa agar con y sin antibióticos que desarrolló dermatofito identificado como Trichophyton violaceum (Figuras 4 y 5).
La tiña del cuerpo ocupa el segundo lugar entre las dermatofitosis con frecuencia de 15%, es un padecimiento cosmopolita, afecta principalmente el tronco en 49%, las extremidades en 29% y la cara en 22%.1,2 Este caso es de interés porque en México es poco frecuente la tiña del cuerpo ocasionada por la especie Trichophyton violaceum,3,4 que representa 10% entre otras especies de Trichophyton spp, según el estudio de López y su grupo, realizado en México con 2,084 pacientes con diagnóstico de tiña.3 Respecto a Latinoamérica y México, los cinco dermatofitos más frecuentes son: T. rubrum (70%), T. mentagrophytes (10%, incluye T. interdigitale), T. tonsurans (3%), M. canis (13%) y E. floccosum (1%). De manera esporádica (3%) se aíslan M. gypseum, M. nanum, T. violaceum, T. concentricum y T. verrucosum.1
Trichophyton violaceum es un hongo antropofílico con distribución mundial y es endémico de las zonas climáticas áridas del Magreb o norte de África, Europa oriental y gran parte de Asia.5-8 Se caracteriza por un crecimiento muy lento, aproximadamente entre dos y cuatro semanas, con promedio de 20 días; forma colonias limitadas, lisas o plegadas, color rojo-púrpura o violeta oscuro, de aspecto ceroso; al reverso del cultivo se observa el mismo color; a la micromorfología muestra abundante micelio tabicado y distorsionado con escasos microconidios sésiles e hifas reflexivas, en cepas maduras se observan abundantes clamidoconidios intercalares; hay cepas con pocos elementos reproductivos.1,9
El mecanismo de parasitación se inicia por el contacto de los elementos fúngicos, como los conidios o hifas, que caen en cualquier parte del cuerpo, crecen limitados a la capa córnea y se extienden por el cuerpo; asimismo, es común que se origine a partir de un foco primario, principalmente de tiña de los pies, con diseminación posterior y de esta manera produce tiña del cuerpo. En el caso de la tiña de la cabeza, la infección se inicia en la piel y luego se parasitan los pelos. Respecto a la topografía clínica y grupos etarios, en niños afecta principalmente la cabeza y ocasionalmente se manifiesta como tiña del cuerpo en adultos. Cuando se observa en tiña de la cabeza muestra una parasitación endótrix y clínicamente se observan placas alopécicas y pelos cortados desde la apertura folicular que dan la apariencia de puntos negros. La tiña del cuerpo se distingue por placas eritematoescamosas circulares u ovales hipercrómicas con borde eritematoso y violáceo.7,10-12
El diagnóstico se realiza mediante anamnesis y exploración física de las características clínicas de la dermatosis; sin embargo, es importante que se corrobore mediante examen directo y cultivo; de preferencia el medio Sabouraud agar adicionado con tiamina debido a que este cofactor estimula su crecimiento, formado microconidios piriformes, cercanos a 2-4 µm de tamaño y debido a que es muy pleomórfico, debe conservarse en medio de arroz o de coco agar.1 También se han reportado casos de una variedad de cepa de Trichophyton violaceum que no genera pigmento, considerada pálida, que puede pasar como contaminante y puede confirmarse correctamente por secuenciación genética.13
En la terapéutica establecida ante la infección por este agente, han demostrado ser más eficaces y potentes la terapia tópica con derivados azólicos una a dos veces al día durante dos a tres semanas, mientras que para tratamientos sistémicos los más efectivos son: terbinafina, voriconazol y posaconazol. Deng y su grupo,7 utilizando cepas de tiña de la cabeza por Trichophyton violaceum proveniente de diversas partes del mundo, hicieron un estudio in vitro, encontraron las MIC más bajas para terbinafina, voriconazol y posaconazol; debido a que estos triazólicos son de alto precio, la terbinafina se coloca como la mejor opción por costo/beneficio, este medicamento se administró a nuestra paciente a dosis de 250 mg/día, durante seis semanas, con lo que se obtuvo curación clínica y micológica.
Los comentarios que se desprenden de nuestro caso es que la paciente negó haber hecho viajes que puedan propiciar la adquisición de ese agente de alguna zona endémica, lo que nos hace pensar que el dermatofito pueda estar de manera esporádica en nuestro medio. Recientemente se han reportado múltiples casos en Europa debido a la migración frecuente que ocurre entre África y Europa, lo que condiciona que este agente etiológico pueda dispersarse o ser emergente en esos países.9
Asimismo, en pacientes inmunosuprimidos con síndrome de inmunodeficiencia adquirida, cáncer, abuso crónico de tratamientos con corticoesteroides, diabetes mellitus, trastornos linfoproliferativos, entre otros, llega a diseminarse en todo el cuerpo.14 En el caso de nuestra paciente, al tener un adenoma hipofisario productor de cortisol, generó un estado similar a un exceso de esteroides, lo que favoreció que una tiña de los pies inicial se diseminara a todo el cuerpo. Se propone insistir en la exploración clínica de los pacientes, en especial en los inmunosuprimidos o con alguna comorbilidad, así como la importancia de realizar cultivo ante la sospecha de una tiña para identificar el agente causal.
REFERENCIAS
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