Candida auris, a new species of emerging Candida with high mortality.
Dermatol Rev Mex. 2020; 64 (5): 621-625.
Karin Ivette Campos-Jiménez,1 Lourdes Mena,1 Andrea Lima-Galindo,1 Javier Araiza,1 Judith Domínguez-Cherit,1 Alexandro Bonifaz2
1 Servicio de Dermatología, Instituto Nacional de Nutrición y Ciencias Médicas Salvador Zubirán, Ciudad de México.
2 Servicio de Dermatología y Departamento de Micología, Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, Ciudad de México.
Editor:
El objetivo de esta breve presentación es insistir en una especie emergente de Candida, que en los últimos años empieza a representar una amenaza para los sistemas de salud a nivel global, con especial mención de Candida auris, que es el primer patógeno fúngico que representa un peligro real, debido a que puede ser causante de epidemias por su alta virulencia, transmisión eficiente por la fácil colonización de la piel y las superficies hospitalarias, además de sus características complejas de evasión inmunológica.1 Al mismo tiempo, en este documento revisamos lo publicado en la bibliografía sobre el manejo del paciente, portador asintomático y los medios de erradicación estudiados.
Candida auris es un hongo patógeno emergente, resistente a múltiples fármacos, asociado con cuidados de la salud.2 Es causa de infecciones graves, difícil control epidemiológico y elevada mortalidad, que es cercana a 60%.3 Fue reportada por primera vez en Japón en 2009, aunque su primer brote fue en Corea y a partir de éste, se han identificado otros brotes en todo el mundo. En América se ha encontrado en Colombia, Estados Unidos, Venezuela, Panamá y Costa Rica.4
Candida auris pertenece a la familia Metschinokowiaceae. Su nombre proviene del latín auris, que significa oreja, ya que en el primer caso reportado se obtuvo el aislamiento del canal auditivo del paciente.5 Estudios filogenéticos reconocen cuatro clados, que se agrupan geográficamente en Asia del Este, Asia del Sur, Sudamérica y Sudáfrica, lo que sugiere que emergieron independiente y simultáneamente y no de un mismo lugar.6
Candida auris característicamente tiene resistencias intrínsecas y adquiridas a antifúngicos,7 evade el sistema inmunológico, sobre todo la respuesta inicial innata, lo que pudiera explicar su elevada mortalidad a pesar de un tratamiento antifúngico óptimo3,8 ya que tiene la capacidad de formar de biopelículas, produce enzimas líticas como fosfolipasas, proteinasas, proteasas y adhesinas; se cree que tiene plasticidad fenotípica.2,4
Desde el punto de vista inmunológico, se ha analizado la interacción de C. auris con los neutrófilos que son de las primeras células inmunitarias en contener infecciones fúngicas, C. auris tiene la capacidad de evadirlos, se ha observado que los neutrófilos no reconocen rápidamente a C. auris, por ende, no producen sus denominadas redes extracelulares o NETs, que son complejos de histonas que atrapan a los antígenos detectados.9
Candida lusitaniae es otra especie filogenéticamente muy cercana a C. auris, que también tiene la capacidad de inhibir inicialmente a los fagocitos, en contraposición con C. albicans y C. glabrata, que son fagocitadas más fácilmente.10
C. auris es termotolerante, crece en temperaturas de incluso 42°C, es resistente a estrés osmótico.2 Hay cepas que forman agregados, lo que le permite resistir métodos de descontaminación, como radiación o detergentes.4
A diferencia de otras especies de Candida, C. auris tiene preferencia por colonizar la piel7 y presenta transmisión horizontal, de persona a persona y del ambiente a la persona.2
El cuadro clínico descrito asociado con este patógeno es similar al de otras especies de Candida,6 con comportamiento muy similar a las infecciones por Acinetobacter baumannii. La manifestación clínica más frecuente y grave es la fungemia. En la piel se ha descrito en infección de tejidos blandos asociada con heridas.5 Puede manifestarse en todas las edades, principalmente en pacientes en cuidados intensivos. El tiempo promedio de ingreso al hospital a la aparición de la candidemia es de 9 a 62 días.
Los factores de riesgo relacionados con la infección por este hongo son similares a los de otras especies de Candida, como: inmunodepresión, cirugía abdominal, administración reciente de antibióticos, uso de catéteres centrales y urinarios, este último es el más importante. También se ha propuesto la administración de antifúngicos como factor de riesgo.4
Para establecer el diagnóstico puede realizarse: examen directo en el que se observan levaduras ovoides o elongadas,11 de 2-3 x 2.5-5 µm, pueden estar aisladas, en pares o en grupos.6 Rara vez se ven pseudohifas con crecimiento rudimentario.2 En el cultivo agar dextrosa Sabouraud forma colonias de color blanco o crema, lisas.6 En agar malta forma colonias blancas a gris, lisas, brillantes.6 En agar CHROM crece a 37ª a 42ª colonias rosa a morado pálidas.12 Candida auris no crece en medios con cicloheximida 0.1-0.01%.6 El cultivo puede tardar hasta 10 días en crecer5 y debe dejarse como mínimo 48 horas.13 La CDC recomienda el uso de un medio Sabouraud dulcitol sal 10% con cloranfenicol y gentamicina (SSD)5 a 40ºC durante al menos cinco días.13
La identificación de este hongo es un reto en la actualidad. Por los métodos tradicionales bioquímicos se reporta erróneamente como Candida haemulonii (más frecuente),4 Candida duobushaemulonii, Rhodotorula glutinis (sin pigmento) o Saccharomyces cerevisiae. Los métodos fenotípicos clásicos no reconocen a Candida auris.
La identificación por métodos bioquímicos usando API yeast 20 AUX reporta Rhodotorula glutinis, Candida sake o Saccharomyces cerevisiae; por API Candida se identifica como Candida famata; por VITEK2 reporta Candida haemulonii, Candida lusitaniae, Candida duobushaemulonii o Saccharomyces cerevisiae.12 El programa Vitek 2 YST (versión 8.01 o posterior) puede identificar el clado de África y Asia del Sur.5 El mejor método actual es por espectrometría de masas MALDI-TOF MF o secuenciación de ADN.14 El Cuadro 1 muestra las identificaciones erróneas de C. auris por los diversos métodos.
Las opciones de tratamiento son muy limitadas. La resistencia reportada a fluconazol es de 90 a 100%, a voriconazol de 15 a 73%, a anfotericina de 0 a 30%,7 y equinocandinas de 2.5%. Por esto, las equinocandinas son el fármaco de elección actual.12 La falla al tratamiento con equinocandidas se asocia con la mutación KFS1,12 es un gen que codifica una subunidad de la β-D-glucano sintetasa; sin embargo, la micafungina es la que reporta mejores resultados de tratamiento. En menores de 2 años, la CDC recomienda la administración de anfotericina B desoxicolato (1 mg/kg/día) como primera línea de tratamiento,4 en caso de no responder, puede considerarse anfotericina B liposomal (5 mg/kg/día). La combinación de antimicóticos no está recomendada, pero podría utilizarse en infección del sistema nervioso central o de las vías urinarias. In vitro se ha demostrado sinergia con voriconazol, micafungina, sulfametoxazol y otros azoles.5 El tratamiento antifúngico debe mantenerse hasta el alivio clínico y microbiológico. En caso de candidemia debe extenderse hasta dos semanas después de obtener cultivos negativos. En caso de endocarditis u osteomielitis debe mantenerse más tiempo.8
Se están desarrollando nuevos antifúngicos que han demostrado efectividad in vitro contra Candida auris, actualmente estos estudios están en fases 2 y 3,7 entre éstos están la rezafungina, una equinocandina de larga duración, previamente llamada CD101;12 el APX001, que actúa en gwt1, una enzima necesaria para la localización de proteínas unidas a fosfatidilinositol, necesaria para la formación de la pared celular y el ibrexafungrep, previamente SCY 078, que es otro inhibidor de glucano sintetasa.5
Otra propiedad que hay que resaltar de C. auris es que se ha aislado en todas las superficies y equipo médico,5 incluidos termómetros axilares y aparatos de toma de presión arterial.15 Sobrevive fuera del hospedero dos a cuatro semanas,16 después no es cultivable; sin embargo, se cree que puede seguir siendo viable.4 Se ha identificado hasta por siete días en superficies secas o húmedas e incluso 14 días en plástico.5 El periodo de colonización no se conoce. Se recomienda la revaloración del paciente cada uno a tres meses.6
Aún no se conoce un método eficaz de descolonización del hongo ya sea en el huésped o el ambiente. Se sugiere una respuesta multimodal de control con uso de equipo biomédico desechable, lavado del cuarto tres veces al día, uso de microfibra desechable, higiene de manos, equipo protector y aislamiento por contacto con sistema de presión negativa.5,12,17
Se ha observado resistencia a los desinfectantes usados con más frecuencia en el ámbito hospitalario. La mejor evidencia de efectividad es con yodopovidona a 10%.12 El peróxido de hidrógeno a 1.4%, el ácido peracético (1200 ppm) con peróxido de hidrógeno y ácido acético han demostrado disminución de más de 5 log10 de reducción de unidades formadoras de colonias.5 Los desinfectantes clorados con concentraciones de cloro entre 3900 y 20,000 ppm de cloro pueden ser eficaces.5
La clorhexidina a 4% no es útil para descolonizar superficies.12 Sin embargo, para la descolonización de la piel los resultados son controvertidos; algunos estudios no encontraron eficacia en los baños con clorhexidina, aun con repetición diaria.12 Otro estudio in vitro demostró que el gluconato de clorhexidina 2% en alcohol isopropílico a 70% por dos minutos disminuye la colonización en más de 5 log10.5 El vinagre y amonio cuaternario no son efectivos.4 La desinfección con UVC puede utilizarse como medida adicional, pero no reemplaza el uso de otros agentes.17
El CDC recomienda el lavado diario de los cuartos de los pacientes con algún desinfectante efectivo contra esporas de Clostridum difficile.
Para la identificación de portadores asintomáticos, se ha propuesto tomar la muestra de las axilas e ingles seguidas de las narinas; la colonización puede ocurrir horas después del contacto.4 Se ha reportado colonización en las manos en 3% de los trabajadores de cuidados de la salud que han estado en contacto.6 Sin embargo, actualmente el cribado (screening) de rutina no está recomendado.5
De igual forma, no se ha establecido un manejo estandarizado para los contactos colonizados. Hasta el momento no se recomienda el tratamiento con antimicóticos sistémicos activos contra Candida auris.6 El personal de salud debe seguir cuidados similares a los que se hacen con cualquier infección grave, higiene de manos con agua y jabón, desinfectantes con alcohol o clorhexidina.4 Se prefieren los desinfectantes con base de alcohol.17 Evitar compartir ropa, utensilios, cosméticos. La permanencia en la ropa no es clara, se sugiere cambio de bata y ropa de cama diario.17 Algunos autores sugieren que el uso de toallas de clorhexidina a 2% lleva a la descolonización en dos a tres meses.18 La nistatina oral es efectiva in vivo, pero no reproducible in vitro.12
REFERENCIAS
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