Atrophic pityriasis versicolor.
Dermatol Rev Mex. 2020; 64 (6): 771-774.
Alejandra Sandoval-Clavijo,1 Camilo Adolfo García2
1 Residente de Dermatología, Fundación Universitaria Sanitas.
2 Dermatólogo.
Hospital Universitario Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta, ESE Bogotá DC, Colombia.
ANTECEDENTES
La pitiriasis versicolor es una micosis superficial común en países tropicales y subtropicales. Es producida por levaduras dimorfas lipofílicas del género Malassezia spp que con frecuencia se manifiestan como lesiones hiperpigmentadas, hipopigmentadas, eritematosas o mixtas.1,2 En la bibliografía también se han descrito manifestaciones menos frecuentes o atípicas, como la variante atrófica, la dermatofitoide y la folicular, que pueden convertirse en un reto diagnóstico para el dermatólogo.2,3 Se comunica un caso de la variante atrófica.
CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 18 años, sin antecedentes médicos de importancia, con cuadro clínico de 8 meses de evolución de lesiones blanquecinas, ovales, asintomáticas en el dorso, que en los últimos meses notó “algo hundidas”, por lo que recibió tratamiento con dipropionato de betametasona en crema a 0.05% dos veces al día durante un mes, sin mejoría. En el examen físico se observaron en la región dorsal superior placas ovales hiperpigmentadas, descamativas, en la región interescapular múltiples placas hipopigmentadas, atróficas, con signo de Besnier positivo (Figura 1). Con la luz de Wood se observó fluorescencia amarillo-verdosa de las lesiones, se solicitó KOH y biopsia de una de las placas atróficas.
El examen directo reportó abundantes blastoconidios de levaduras y fragmentos cortos de hifas de Malassezia sp y la biopsia evidenció en la tinción con ácido peryódico de Schiff (PAS) numerosas hifas de hongos en el estrato córneo, apoyando la impresión clínica de pitiriasis versicolor (Figura 2).
Con estos hallazgos se confirmó el diagnóstico de pitiriasis versicolor, variantes hiperpigmentada y atrófica. Se inició tratamiento con ketoconazol 200 mg/día durante 14 días y terbinafina 1% loción una vez al día, durante un mes, con alivio de la atrofia en las lesiones hipopigmentadas y disminución de la descamación de las lesiones hiperpigmentadas al mes de tratamiento (Figura 3).
DISCUSIÓN
La pitiriasis versicolor es una de las micosis superficiales más frecuentes en todo el mundo, es más prevalente en zonas tropicales y subtropicales, lo que favorece el desarrollo del hongo.3 Bajo ciertas circunstancias, dependientes del huésped o del medio ambiente, las levaduras del género Malassezia pueden convertirse en agentes patógenos. Algunos de estos factores son: inmunosupresión, ambientes cálidos, exposición solar, hiperhidrosis y mala higiene, que ocasionan la conversión de levadura a la fase micelial que invade el estrato córneo y el infundíbulo, produciendo la enfermedad.1,4
En cuanto a las manifestaciones clínicas, la variante atrófica es infrecuente. Se describió inicialmente en 1971 como una complicación asociada con la administración inadecuada de corticosteroides porque su absorción aumenta cuando son aplicados en áreas afectadas por pitiriasis versicolor debido a la alteración en la barrera cutánea causada por la infección.5,6 Otros autores sugieren que los antígenos de Malassezia spp en la epidermis desencadenan una reacción de hipersensibilidad tipo IV que induce una respuesta Th1, junto con apoptosis y proliferación de queratinocitos e inducción de histiocitos liberadores de elastasas, lo que causa atrofia epidérmica.1,2,7,8
El diagnóstico de la pitiriasis versicolor es clínico; sin embargo, ante la diversidad de formas atípicas pueden ser necesarios auxiliares que permitan orientar el diagnóstico, como la luz de Wood usada en nuestro caso, donde se observó fluorescencia dorada o amarillo-verdosa.2,6 Otra herramienta semiológica útil es el signo de Besnier, en el que se raspa la lesión o se estira la piel circundante a las placas para observar la descamación pitiriasiforme característica.9
El diagnóstico se confirma por KOH donde se observan hifas y levaduras con imagen de espagueti y albóndigas, y la biopsia se usa para los casos de mayor complejidad en donde exista duda diagnóstica, como ocurrió en el caso que se comunica.10,11
Por último, en cuanto al tratamiento de la variante atrófica se recomienda la administración de antifúngicos orales como monoterapia o combinados con agentes tópicos, en este caso se administró terapia combinada obteniendo notable mejoría al completar el mes de tratamiento.1,8,9
CONCLUSIONES
En esta paciente no fue posible determinar si la atrofia de las lesiones fue causada por la infección por Malassezia spp o por la aplicación de corticosteroides tópicos; sin embargo, los hallazgos clínicos y semiológicos asociados con los auxiliares diagnósticos usados en este caso, permitieron descartar otras enfermedades que causan atrofia cutánea.
RESPONSABILIDADES ÉTICAS
Protección de personas y animales
Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datos
Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado
Los autores han obtenido el consentimiento informado de la paciente referida en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
REFERENCIAS
1. Méndez A, Bonifaz A. Formas clínicas excepcionales de pitiriasis versicolor. Dermatol Rev Mex 2019; 63 (3): 347-351.
2. Ramírez-Godínez JB, Carreño-Gayosso EA, Soto-Ortiz JA, et al. Pitiriasis versicolor: Una actualización. Med Cutan Iber Lat Am 2018; 46 (3): 166-175.
3. Karakaş M, Turaç-Biçer A, Ilkit M, Durdu M, Seydaoğlu G. Epidemiology of pityriasis versicolor in Adana, Turkey. J Dermatol 2009; 36 (7): 377-82. doi: 10.1111/j.1346-8138.2009.00663.x
4. Renati S, Cukras A, Bigby M. Pityriasis versicolor. BMJ 2015; 1394: 1-6. doi: 10.1136/bmj.h1394
5. Hinojosa E, Sotelo L, Bonifaz A. Pitiriasis versicolor variedad atrófica: A propósito de un caso. DCMQ 2014; 12 (4): 295-6.
6. Yun-Seok Y, Min-Kyung S, Choong-Rim H. Atrophying pityriasis versicolor: is this a new variant of pityriasis versicolor?. Ann Dermatol 2010; 22: 456-459. doi: 10.5021/ad.2010.22.4.456
7. Rios-Yuil JM. Pityriasis versicolor: clinical spectrum and diagnosis. Curr Fungal Infect Rep 2016; 121-5.
8. Levy JM, Magro C. Atrophying pityriasis versicolor as an idiosyncratic T cell mediated response to Malassezia: A case series. J Am Acad Dermatol 2017; 76 (4): 730-5. https://doi.org/10.1016/j.jaad.2016.08.062
9. Madke B, Nayak C. Eponymous signs in dermatology. Indian Dermatol Online J 2012; 3: 159-65. DOI: 10.4103/2229-5178.101810
10. Hald M, Arendrup MC, Svejgaard E. Evidence-based Danish Guidelines for the treatment of Malassezia – related skin diseases. Acta Derm Venereol 2015; 12-9. DOI: 10.2340/00015555-1825
11. Cullingham K, Hull P. Atrophying pityriasis versicolor. Can Med Assoc J 2014; 186 (10): 776. doi: 10.1503/cmaj.131846
