Bleomycin-induced flagellated dermatitis.
Dermatol Rev Mex. 2020; 64 (4): 479-482.
Marcela Alejandra Rimoldi, Sofía Aylén Cagnolo, María Laura Gubiani, María Pía Boldrini, Beatriz Alicia Pinardi
Servicio de Dermatología, Hospital San Roque, Córdoba, Argentina.
ANTECEDENTES
La bleomicina es un antibiótico antitumoral derivado del hongo Streptomyces verticillus, lo descubrió en 1966 el científico japonés Hamao Umezawa.1
Su mecanismo de acción es inhibir la incorporación de timidina, provocando la fragmentación del ADN.2 Se utiliza principalmente como parte del protocolo BEP, asociado con etopósido y cisplatino en el tratamiento de distintos tipos de tumores, principalmente de células germinales, incluido el cáncer testicular, el cáncer ovárico y tumores del sistema nervioso central.3
Sus efectos adversos se observan con mayor frecuencia en los pulmones y la piel, secundarios a la baja concentración de hidrolasa de bleomicina, la cual metaboliza la molécula, generando mayor acumulación del fármaco.4
De las reacciones adversas descritas en el pulmón, se ha objetivado neumonitis en 46% de los casos y fibrosis pulmonar con frecuencia de 2-40%.5
En la piel, su toxicidad puede provocar múltiples manifestaciones, que incluyen dermatitis flagelada, fenómeno de Raynaud, edema, úlceras, hiperqueratosis, descamación palmoplantar, alopecia, cambios ungueales, hidradenitis ecrina neutrofílica y alteraciones pigmentarias.6
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 23 años de edad, oriundo de La Rioja, Argentina, con antecedente de tabaquismo activo, que acudió a nuestro nosocomio por padecer dolor testicular de meses de evolución.
Se realizaron métodos de estudio complementarios de ecografía que evidenciaron: testículo derecho heterogéneo con nódulo de 38 mm. Se solicitaron marcadores tumorales con valores elevados, por lo que se decidió conducta quirúrgica.
Se realizó orquiectomía derecha sin complicaciones y se enviaron las muestras para estudio de anatomía patológica con diagnóstico de tumor de células germinales mixto (carcinoma embrionario 90%- coriocarcinoma 10%).
El estudio de estadificación con tomografía axial computada (TAC) de tórax de abdomen y pelvis fue normal. Se prescribió quimioterapia coadyuvante con esquema BEP: bleomicina (30 mg días 1, 8, 15), cisplatino (170 mg día 1), etopósido (600 mg días 1, 2 y 3) por tres ciclos por mantener marcadores tumorales aumentados.
A las 24 horas de realizar la segunda dosis de bleomicina (primer ciclo, día 8) aparecieron placas eritematovioláceas de diferentes diámetros, edematosas, muy pruriginosas, de distribución lineal localizadas en el dorso y los miembros superiores (Figuras 1 y 2). Se tomó muestra para estudio de anatomía patológica.
El reporte de la biopsia de piel fue: patrón espongiótico e infiltrado linfocitario perivascular moderado que según los antecedentes remitidos es vinculable con farmacodermia (Figura 3).
El servicio de Oncología suspendió el tratamiento con bleomicina y decidió continuar con los otros fármacos de quimioterapia, se inició tratamiento con meprednisona a dosis de 40 mg/día durante un mes en dosis decreciente con respuesta favorable.
DISCUSIÓN
La dermatitis flagelada es una reacción adversa a bleomicina poco común, reportada en 8-20% de los pacientes en tratamiento.2
Este fármaco es inactivado por la bleomicina hidrolasa que se expresa en el hígado, el bazo, la médula ósea y el intestino.7,8
La dermatitis flagelada clínicamente se manifiesta como máculas o placas eritematosas o eritematovioláceas, edematosas, de distribución lineal y pruriginosas que pueden evolucionar a hiperpigmentación.9 Ocurre generalmente en los primeros días o semanas después del inicio del tratamiento y lo más frecuente es que aparezca en la región superior del tronco, así como en las extremidades superiores.3 En nuestro paciente las lesiones fueron placas eritematovioláceas, edematosas, de distribución lineal muy pruriginosas, distribuidas en el tronco y los miembros superiores.
Este padecimiento muestra predilección por las zonas de apoyo, lo que se cree que se debería a que la presión ejercida en estas zonas aumenta el flujo sanguíneo, llevando a incremento de la concentración local del fármaco, lo que explica las lesiones en zonas de rascado.9
Entre los factores de riesgo de padecer efectos adversos están la edad (más frecuente en mayores de 70 años) y la insuficiencia renal. Por último, la forma de administración es un factor a considerar, porque los efectos adversos son más frecuentes cuando se administra en bolos comparado con la infusión continua.10
El tiempo de aparición de las lesiones es variable, desde un día hasta nueve semanas.11
El Cuadro 1 señala los diferentes diagnósticos diferenciales.
El tratamiento es controvertido debido a que la erupción es de alivio espontáneo en un plazo de seis a ocho meses después de la suspensión del fármaco. La mayoría de los autores no suelen sugerir suspender los ciclos quimioteréuticos, a menos que manifieste efectos adversos potencialmente graves, como afectación pulmonar o que las lesiones localizadas en la piel sean extensas y sintomáticas o que afecten la calidad de vida del paciente.11
En caso de lesiones cutáneas el tratamiento es sintomático con buena respuesta a antihistamínicos, corticoesteroides tópicos o sistémicos.
Estudios clínicos realizados por grupos internacionales demostraron que cuatro ciclos de cisplatino y etopósido son equivalentes a tres ciclos de bleomicina, cisplatino y etopósido, por lo que se considera un tratamiento estándar alternativo para pacientes con riesgo de padecer toxicidad por bleomicina.12-14
CONCLUSIONES
La administración de bleomicina endovenosa tiene como efecto adverso cutáneo la aparición de dermatitis flagelada. Debe tenerse alta sospecha diagnóstica en pacientes con antecedente de administración del fármaco y aparición de lesiones cutáneas características, lo que permitirá una conducta adecuada respecto a su manejo y evaluación con respecto a la continuidad o no de la quimioterapia.
REFERENCIAS
1. Changal K, Raina A, Changal Q, Raina M. Bleomycin induced flagellate erythema: a rare and unique drug rash. West Indian Medical J 2014. doi: 10.7727/wimj.2014.060
2. Stevens GJ, Dossi CM, Muñoz MG. Dermatitis flagelada inducida por Bleomicina; A propósito de un caso. Revista Chilena de Pediatría 2018;89(2):257-260. http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062018000200257
3. De Grazia Kunstmann R, Strube Arellano E, Merino Lucchini D, Leal Fernández J, Toro Oyarzún V. Dermatitis flagelada por bleomicina: presentación de un caso. Piel 2019;34(1):3-6. DOI: 10.1016/j.piel.2018.02.014
4. Spiner R, Zambrano R, Colque A, et al. Dermatitis flagelada por bleomicina, Med Cutan Lat Am 2013;41:133-5-7. DOI:10.4464/MC.2013.41.3.5073
5. Ziemer M, Goetze S, Juhasz K, Elsner P. Flagellate dermatitis as a bleomycinspecific adverse effect of cytostatic therapy: a clinical-histopathologic correlation. Am J Clin Dermatol 2011;12:68-76. doi: 10.2165/11537080-000000000-00000
6. Chen YB, Rahemtullah A, Breeden E, Hochberg EP. Bleomycin-induced flagellate erythema. J Clin Oncol 2007;25:898-900
7. Froudarakis M, Hatzimichael E, Kyriazopoulou L, Kyriazopoulou L, Lagos K, Pappas P, et al. Revisiting bleomycin from pathophysiology to safe clinical use. Crit Rev Oncol Hematol 2013;87:90-100. doi: 10.1016/j.critrevonc.2012.12.003
8. Bleomycin: Drug Information Lexicomp1 (Clinical drug information) 1978-2016.
9. Vuerstaek JD, Frank J, Poblete-Gutiérrez P. Bleomycin-induced flagellate dermatitis. Int J Dermatol 2007;46:3-5. doi: 10.1111/j.1365-4632.2007.03499.x
10. Méndez-Flores S, Dominguez-Cherit J. Dermatitis flagelada. ¿Dermatosis específica a un fármaco o hiperpigmentación por diversos antineoplásicos? Piel 2012;27(7):376-377. DOI: 10.1016/j.piel.2011.12.006
11. Cortina P, Garrido JA, Tomas JF, Unamuno P, et al. ‘Flagellate’ erythema from bleomycin with histopathological findings suggestive of inflammatory oncotaxis. Dermatológica 1990;180:106-109.
12. Kondagunta GV, Bacik J, Bajorin D, Dobrzynski D, Sheinfeld J, Motzer RJ, et al. Etoposide and cisplatin chemotherapy for metastatic good-risk germ cell tumors. J Clin Oncol 2005;23:9290-4. doi: 10.1200/JCO.2005.03.6616
13. Culine S, Kerbrat P, Kramar A, Théodore C, Chevreau C, Geoffrois L, et al. Refining the optimal chemotherapy regimen for good-risk metastatic nonseminomatous germcell tumors: a randomized trial of the Genito-Urinary Group of the French Federation of Cancer Centers (GETUG T93BP). Ann Oncol. 2007;18:917-24. doi: 10.1093/annonc/mdm062
14. Wolf R, Wolf D. Bleomycin-induced flagellate dermatitis. Int J Dermatol 2011;50:546-7. https://doi.org/10.1111/j.1365-4632.2010.04755.x
