Malassezia spp: a therapeutic target in resistant acne?
Dermatol Rev Mex. 2019;63(Supl. 1):S93-S97.
Silvia Cristina Jaramillo-Manzur,3 Ana Paula Landeta-Sa,1 Gabriela Castrejón-Pérez,2 Alexandro Bonifaz4
1 Médico pasante del servicio social. Universidad Anáhuac México Norte, Estado de México, México.
2 Residente de Medicina Interna, Hospital Ángeles, Clínica Londres, Ciudad de México, México.
3 Médico residente del servicio de Dermatología.
4 Servicio de Dermatología.
Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, Ciudad de México, México.
Estimados editores:
La piel del ser humano cuenta con su propia microbiota y ésta puede variar dependiendo del sitio anatómico que se valore. Normalmente, pueden encontrarse Staphylococcus coagulasa negativo, Cutibacterium acnes y Malassezia spp. Este último, al ser lipofílico, se encuentra en mayor concentración en las zonas con más glándulas sebáceas, como la cara, el tronco y la piel cabelluda.1,2
El acné es una de las enfermedades dermatológicas más comunes, con prevalencia de 70 a 87% en la adolescencia y aproximadamente en 10% de los pacientes tendrá manifestación moderada. Esta enfermedad es una de las principales causas de consulta dermatológica. Se distingue por comedones abiertos y cerrados, pápulas, pústulas y en estadios más avanzados, algunas lesiones con mayor inflamación, como los nódulos y quistes, por lo que es importante iniciar el tratamiento oportunamente para evitar secuelas, que principalmente son cicatrices atróficas. Durante los últimos años, se ha propuesto la administración de antibióticos como piedra angular en el tratamiento del acné, principalmente las tetraciclinas; sin embargo, cada vez la prevalencia de acné resistente es mayor con la administración de este grupo de antibióticos, todo esto es secundario a la administración indiscriminada de antibióticos y al mal apego al tratamiento por parte del paciente. En la actualidad a esto se atribuye la resistencia antibiótica que ha tenido Cutibacterium acnes, por lo que en muchos estudios se ha buscado demostrar la influencia de Malassezia spp en la respuesta al tratamiento del acné, principalmente a M. sympodialis y M. globosa.3,4
Malassezia spp es una levadura que forma parte de la biota habitual de la piel; sin embargo, en las condiciones adecuadas, puede actuar como patógeno oportunista y causar múltiples enfermedades. Hoy día, se conocen 17 distintas especies; las mas frecuentes son: M. furfur, M. pachydermatis, M. sympodialis, M. globosa y M. restricta.5,6
Estas levaduras se han implicado en algunas enfermedades sistémicas y también en una amplia gama de enfermedades dermatológicas, las más frecuentes son: pitiriasis versicolor, dermatitis seborreica, foliculitis y pustulosis cefálica neonatal, además, recientemente se describió que juega un papel importante en la patogenia de la psoriasis y dermatitis atópica, especialmente cuando afectan la piel cabelluda. En los últimos años, secundario al alto índice de acné resistente a tratamiento antibiótico, comenzó a estudiarse la relación de esta dermatosis con el sobrecrecimiento de distintas especies de Malassezia.5,6
Hoy día, aún no se tiene claro el mecanismo exacto por el que Malassezia spp se vincula con acné. Sin embargo, se sabe que la levadura causa una reacción inflamatoria y aumenta la producción de sebo, estos dos mecanismos son parte fundamental de la fisiopatología del acné. Estos mecanismos de acción son consecuencia de la existencia de una lipasa en Malassezia spp, que hidroliza los triglicéridos en ácidos grasos libres, los cuales, además de proveer sustratos para la supervivencia del hongo, tienen efecto inflamatorio, por medio de la atracción de citocinas.7
También se ha estudiado la función de Malassezia spp en la activación y estimulación del sistema inmunitario innato, principalmente por Malassezia restricta. Esto por medio de la gesticulación de receptores tipo NOD 3 en los sebocitos, lo que induce la producción de IL-1b. Estos receptores también tienen función de reconocimiento de patrones, muy similares a los receptores tipo Toll, que son los principales implicados en la patogénesis del acné.8
Debido a estos estudios, algunos autores afirman que es de gran utilidad que antes de iniciar cualquier tratamiento contra el acné, se realice un estudio de la microbiota de la piel afectada, porque de esta forma puede optarse por un tratamiento más eficaz y sensible, además de comprender el mecanismo fisiopatológico por el que se manifiesta la enfermedad en cada individuo. El sobrecrecimiento de esa levadura se ha relacionado con tratamientos antibióticos previos e inmunosupresión, lo que trae como consecuencia empeoramiento del cuadro clínico. Una posible explicación es la coexistencia de foliculitis por Malassezia y acné vulgar, que se manifiesta incluso en 56% de los pacientes y se ha visto que los antibióticos son el segundo factor agravante más común en los pacientes con foliculitis por Malassezia spp, lo que se explica por la destrucción de la flora bacteriana en la piel, que fomenta la proliferación de Malassezia spp.1,9-12
En los últimos años, se han realizado múltiples estudios en distintos tipos de acné que encontraron asociación con el sobrecrecimiento de Malassezia spp. Al analizar la microbiota de los pacientes con acné vulgar se ha encontrado que además de C. acnes hay colonización de diferentes especies de estafilococos y Malassezia, esta última se ha encontrado en la piel y en los folículos pilosos. En un estudio se evaluó cuantitativamente la microbiota en la piel y secreciones de las lesiones inflamatorias en pacientes con diagnóstico de acné vulgar y se detectó la existencia de Malassezia spp en todas las muestras tomadas; se encontró M. restrictaen concentraciones mayores que M. globosa, así como disminución de C. acnes en los pacientes que recibieron tratamiento antibiótico previo.13-15
Numata y su grupo15 realizaron un estudio multicéntrico, sin distribución al azar, en el que analizaron de manera cuantitativa la existencia de estafilococos coagulasa negativos, Cutibacterium acnes y Malassezia spp en 100 pacientes con diagnóstico de acné vulgar y 28 sujetos sanos. Los autores realizaron cultivos de la piel para identificar estafilococos coagulasa negativos y Cutibacterium acnes y PCR para cuantificar Malassezia spp en piel y en las lesiones inflamatorias. Encontraron que la colonización por esta última era significativamente mayor en los pacientes con acné que en los sujetos sanos. Malassezia spp no sólo se aisló en la piel, sino que se encontró también por medio de reacción en cadena de polimerasa en las secreciones de las lesiones inflamatorias.
Es importante realizar el diagnóstico diferencial de acné vulgar con foliculitis por Malassezia spp y también tomar en cuenta que ambas afecciones pueden manifestarse de manera concomitante. En estos pacientes, al iniciar el tratamiento antibiótico se observa un notable empeoramiento de las lesiones, por lo que siempre que cualquier tipo de acné no responda al tratamiento habitual, debe sospecharse Malassezia spp como factor desencadenante o acompañante de la enfermedad.7,16,17
Puede detectarse Malassezia spp en la piel al realizar un examen directo con hidróxido de potasio y negro de clorazol, con lo que se observan filamentos cortos en forma de S y elementos levaduriformes, esféricos u ovales generalmente dispuestos en racimos. También puede realizarse tinción de Gram o de May-Grünwald-Giemsa, ambos métodos han mostrado ser superiores al estudio histopatológico, que es más costoso y retrasa el tiempo para tratamiento del paciente (Figuras 1 y 2).12,18,19
Al detectar la existencia de cualquier especie de Malassezia debe iniciarse un tratamiento antifúngico oportuno y la suspensión de cualquier tratamiento antibiótico porque podría agravar el cuadro. Algunos autores, como Kumar y colaboradores, sugieren que un posible tratamiento efectivo contra C. acnes y Malassezia spp es el extracto de metanol obtenido a partir de los frutos secos de Embelia ribes, también conocida como pimienta negra falsa. Estos autores encontraron que el valor de concentración mínima inhibitoria de S. epidermidis, C. acnes y M. furfur fue de 500, 600 y 400 μg/mL, respectivamente. Sin embargo, aún no está aprobado para el tratamiento de acné asociado con C. acnes y Malassezia spp.12,20
Asimismo, las infecciones por Malassezia responden favorablemente al tratamiento sistémico y tópico con antifúngicos. Se han realizado estudios de la sensibilidad de diferentes especies de Malassezia a los antifúngicos más comúnmente prescritos, encontrando que todas las especies son sensibles a ketoconazol. En cuanto al fluconazol, M. globosa y M. restricta muestran cierto grado de resistencia; sin embargo, M. sympodialis y M. slooffiae son sensibles. El itraconazol es activo contra M. globosa y M. furfur, por último, la terbinafina es buen tratamiento contra M. sympodialis y es menos efectiva con otras especies.16,21
Estudios anteriores comprobaron que la administración conjunta de antifúngico y peróxido de benzoilo es superior que la monoterapia con peróxido de benzoilo para el tratamiento del acné vulgar, lo que apoya que Malassezia spp es un posible blanco terapéutico y patógeno implicado en esa enfermedad.19
La existencia de Malassezia spp puede relacionarse con la reacción inflamatoria encontrada en los pacientes con acné vulgar. Por ello, es importante realizar un diagnóstico diferencial preciso y minucioso, porque muchos casos de foliculitis por esta levadura se tratan como acné convencional y tras el tratamiento se catalogan como acné resistente.
La foliculitis por Malassezia es probablemente más frecuente de lo que se ha reportado, pero no se diagnostica constantemente, por lo que es importante tener presente que esta enfermedad coexiste con frecuencia en los pacientes con acné vulgar.
Probablemente sea conveniente realizar cultivos o examen directo de la piel afectada en el caso de que los pacientes con acné no respondan adecuadamente al tratamiento. Debe continuarse estudiando la relación de las distintas especies de Malassezia en la fisiopatología del acné, al igual que en otras dermatosis similares, como la pustulosis cefálica benigna, la infección folicular nosocomial y la propia foliculitis en pacientes embarazadas.
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