Bonifaz A, Mena L
The Prayer of the Children Suffering from Ringworm by Isidore Pils.
Dermatol Rev Mex 2017 septiembre;61(5):432-433.
Leí con mucho cuidado e interés el artículo intitulado “Reconstrucción con colgajos locales debido a resección en el labio inferior por carcinoma basocelular” por Ramos-Gallardo G y Alcudia-Gómez AG, publicado en Dermatol Rev Mex 2017 Mayo; 61(3):228-233 y me quedaron algunas dudas que el artículo no aclara.
En primer lugar, si el tumor era de 1 cm aproximadamente en su diámetro mayor, por qué se hizo una escisión tan amplia. En el artículo se menciona que se obtuvo un defecto de más de 50% en el labio inferior. Según la Figura 2, calculo que el defecto era de más de 90% de la longitud total del labio. No me queda claro por qué se decidió hacer una extirpación tan amplia para el tratamiento de un carcinoma basocelular de 1 cm de diámetro.
Es claro que el criterio de los autores, que supongo son cirujanos plásticos, es muy diferente al de un cirujano dermatólogo. En este caso, el paciente sería tratado de manera ambulatoria ya sea con anestesia local o anestesia tumescente. La cirugía se hubiera hecho en forma mucho más conservadora haciendo una resección en V y cierre primario. Si consideramos que la extensión del tumor era de 1 cm en su diámetro mayor y le agregamos un centímetro más al tamaño de la extirpación, calculando obtener bordes libres de tumor, la resección total sería de 2 cm. Si calculamos que en promedio el labio inferior de un adulto mide de 6-7 cm, no sería tan complicado extirpar 2 cm y hacer un cierre directo. Si el labio no es muy laxo, entonces se podría hacer un colgajo de avance bilateral.
Si existiera la duda sobre la extensión del tumor, quizá este caso sería apto para cirugía micrográfica de Mohs.
Otra duda que me queda de este artículo es la referente al texto que dice que “previo marcaje de la lesión y los colgajos, se realizó biopsia por escisión”. No está claro si la biopsia fue de todo el tumor o de un fragmento del mismo. Tampoco se menciona si dicha biopsia fue enviada a patología y cuál fue el resultado de este estudio. No sabemos qué tipo de carcinoma basocelular fue el protagonista de esta historia. A este respecto en el artículo se menciona que “la estrategia quirúrgica implica las características histológicas del tumor”; sin embargo, no se presenta ninguna prueba de que se trata de un carcinoma basocelular y mucho menos hay información sobre el tipo histológico de la neoplasia.
Por último, el colgajo de Karapandzic se reserva para los casos en los que el defecto sea de la mitad de la extensión del labio hasta dos terceras partes del mismo.
Por todo lo arriba mencionado considero que el artículo no aporta mucho al conocimiento del manejo del carcinoma basocelular del labio inferior y sí plantea muchas dudas en cuanto a la calidad científica del trabajo.
BIBLIOGRAFÍA
1. Larrabee WF Jr, Sherris DA. Principles of facial reconstruction. Lippincott-Raven Publishers, 1995. Chapter 8, pag. 170-173.
2. Grande DJ, Harrington AC. Lip wedges. In: Wheeland RG. Cutaneous surgery. WB Saunders, 1994;364-370.
Dr. León Neumann
Dermatólogo. Ex-Presidente de la Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y Oncológica, A.C.
Respuesta
Estimado Editor de Dermatología Revista Mexicana:
Después de revisar el comentario del Dr. León Neumann acerca del manejo del caso clínico trataré de responder todas sus inquietudes:
Acerca del tratamiento quirúrgico, es importante mencionar que se pueden considerar otras opciones, como microcirugía, ya que colgajos como el radial o anterolateral de muslo pueden dar una cubierta adecuada disminuyendo la posibilidad de microstomía. Sin embargo, como mencionamos previamente, la microcirugía no siempre es una herramienta adecuada; aunque hemos reportado casos de éxito,1 no todos los pacientes pueden tener acceso a este tipo de cirugía. En este caso tomamos la decisión de hacer colgajos locales porque el paciente vivía en un medio rural, por lo que se le dificultaba acudir a sus citas, eso explica la larga evolución del problema. Existen partes de nuestro país donde la seguridad social, tanto Seguro Popular, Secretaría de Salud o IMSS, se encuentra saturada. Como labor social y parte de la necesidad de devolver un poco a nuestro país de lo que nos ha dado, participamos en campañas de asistencia médica a las comunidades menos favorecidas. En este caso varios de los gastos fueron cubiertos por asociaciones mayoritariamente de extranjeros que colaboran con nuestros pacientes. Los médicos especialistas, en este caso patólogo, anestesiólogo, cirujano plástico y enfermeras, no cobran por sus servicios. En 2016 ayudamos a 22 pacientes con diferentes problemas como quemaduras, lesiones por arma blanca, reconstrucciones de cabeza y cuello, incluso reconstrucción mamaria con tejidos autólogos. Asimismo, nuestros compañeros dermatólogos colaboran con estos pacientes. Faltó mencionar en este caso sobre la decisión de ampliar bordes, que se debió al reporte de patología que indicó que los bordes estaban en contacto con la lesión. Afortunadamente para este paciente fue posible contar con la colaboración de un patólogo con experiencia quien labora en el Instituto Jalisciense de Cancerología. El reporte definitivo fue de carcinoma basocelular sólido y esclerosante. Es importante mencionar que para poder manejar quirúrgicamente el cáncer de piel debemos estar familiarizados con diferentes técnicas como microcirugía, expansión tisular y el uso de los diferentes colgajos locales.
La vinculación entre las diferentes universidades es importante, este reporte se hizo en colaboración con una estudiante de pregrado de Tabasco, en las nuevas generaciones se debe fomentar la investigación y sobre todo que publiquen en diferentes plataformas, como Dermatología Revista Mexicana, que es una de las principales en la materia en nuestro país. Por ultimo, recordemos la importancia del síndrome isquemia-reperfusión, poder identificar factores como sangrado o formación de hematomas en el posoperatorio temprano nos ayuda a tomar medidas que puedan controlarlo, motivo por el cual se sugiere la vigilancia estrecha en las primeras 24 a 48 horas en caso de reconstrucciones complejas,2 con mayor razón en pacientes con abandono social de los que no estamos seguros si regresarán al consultorio a la mañana siguiente.
REFERENCIAS
1. González- García I, Lyra-Gónzalez I, Medina-Preciado D, Guerrero-Torres A, Ramos-Gallardo G. Armendariz-Borunda J. Face transplant: Is it feasible in developing countries? J Craniofacial Surgery 2013;24(1):309-312.
2. Ramos-Gallardo G, Miranda-Altamirano A. Importancia del daño isquemia-reperfusión en cirugía. Cirugía Plástica 2014;24(1):57-60.
Dr. Guillermo Ramos Gallardo
Profesor Asociado B, Universidad de Guadalajara, Centro Universitario de la Costa, Puerto Vallarta, Jalisco.
Dermatol Rev Mex 2017 septiembre;61(5):429-431.
Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, Ciudad de México.
La pintura La oración de los niños tiñosos (1853) es una pieza muy bien llevada, se observa en el primer plano a una monja rezando, solicitando la curación de las tiñas de una serie de niños enfermos, este personaje central se encuentra rodeado de varios niños, sin duda alguna indigentes, todos con la cabeza cubierta, lo que indica que tenían el padecimiento, incluso en diversos tiempos se hicieron asilos e incluso escuelas para “tiñosos”. En la parte final del cuadro otra monja ora y carga en su regazo al niño más pequeño, es de llamar la atención que uno de los niños lee, eso es rarísimo porque en esas condiciones, ser analfabeto y tener tiña de la cabeza eran dos condiciones normales. Del cuadro, lo que más llama la atención es que el niño que está bajo la monja principal es el que “roba la mirada del espectador”. Pils coloca la mirada del niño en uno y de repente, un abismo en el centro del cuadro que nos atrae a asomarnos, una mirada de magia, haciéndonos partícipes, es una mirada que escucha con los ojos, que permite sentirse como un espectador directo y único, como si uno estuviese tomando la foto o tuviese el pincel en mano.
El que no vive para servir, no sirve para vivir
Teresa de Calcuta
El término tinea significa literalmente “apolillado” y fue usado por los romanos en el siglo V, sin duda para describir los casos de la tiña de la cabeza, enfermedad de las que hubo diversas epidemias. En general, las tiñas o dermatofitosis de la piel lampiña tuvieron a través de los años alivio por el uso de sustancias antimicóticas que, aplicadas vía tópica, solucionaron el problema, por ejemplo con extractos de la raíz de cúrcuma (Curcuma longa), esto fue muy popular en la cultura hindú; los extractos de ajo (alicina o ajoeno) y los simples toques de tintura de yodo. Sin embargo, la tiña de la cabeza no tuvo solución, y sólo hubo una serie de intentos, como la aplicación de gleas o resinas (calota) que al secarse se tiraban para arrancar los pelos, esto era un auténtico suplicio. Luego vinieron los tratamientos con rayos X que generaban una depilación permanente; sin embargo, sus consecuencias se dejaron ver años después con la aparición de innumerables carcinomas y, por último, el uso de acetato de talio, que provocaba también la depilación, éste se usó por muchos años, hasta que un error involuntario en la dosificación provocó intoxicación y muerte en algunos niños, esto causó su prohibición; en la actualidad esta sustancia se utiliza como raticida, por su poder tan tóxico. A inicios de 1960, con el previo descubrimiento de la griseofulvina (antimicótico de origen natural) y su administración oral se controlaron los grandes brotes de tiñas de la cabeza.
El Maestro Amado Saúl, en sus diversas disertaciones, decía que la lepra, las tiñas y el SIDA convergían en algo, la forma despreciable en que se utilizaba en el léxico popular como decirles a los pacientes: leprosos, tiñosos o sidosos, que sólo denotaba desconocimiento de las enfermedades.
Hoy la tiña de la cabeza sólo representa en nuestro medio 2 a 3% de las dermatofitosis, es un padecimiento controlado, la griseofulvina sigue siendo el tratamiento de elección, pero es cada vez más difícil conseguirla. Las epidemias de tiña de la cabeza aún siguen ocurriendo, por ejemplo en Haití y República Dominicana, donde los porcentajes todavía son muy altos, aunque en fechas recientes surgió una probable solución con la aplicación de una vacuna para gatos y perros frente a infecciones por Microsporum canis.
La tiña de la cabeza fue captada por algunos pintores, tal es el caso de la extraordinaria obra de Esteban Murillo, Santa Isabel de Hungría curando a los tiñosos, un lienzo que se encuentra en el Convento de San Jorge en Sevilla, obra con la maestría de Murillo y ese detalle que lo caracteriza. Esta pintura fue inspirada en el dedicado trabajo de la santa para tratar y curar enfermos en el siglo XII.
Un claro ejemplo del nulo control de la tiña de la cabeza es un reporte en París en el primer tercio de 1800, con cerca de 25,000 casos, sin duda para la mitad del siglo el número de casos era grande y es ahí donde el pintor Isidore Alexandre Pils (1813-1875), muy apegado en un tiempo a la vida religiosa, conoció la obra de las monjas de la caridad e incluso en 1851 pintó una extraordinaria obra: La muerte de una hermana de la caridad.
Fueron tan importantes los casos de tiña de la cabeza en Estados Unidos, que el Colegio de Medicina Veterinaria de la Universidad de Illinois reportó: “la forma primaria de propagación del hongo de persona a persona estaba en cojines de asientos de teatro, escolares o de peluquerías. Los peluqueros podían esparcir fácilmente el hongo de la cabeza de una persona a la siguiente porque sus tijeras y navajas no se colocaban en una solución de desinfección entre los clientes”.
Isidore Alexandre Auguste Pils, más conocido como Isidore Pils (París, 19 de julio de 1813, Douarnerez, 3 de septiembre de 1875), tiene una serie de dibujos y lienzos, en ellos expone con delicadeza imágenes de su tiempo con un significado profundo. Pasando en carne propia por varias transformaciones que fueron dando a la evolución de su obra tonos y matices distintos, pasó de ser pintor tradicional y religioso a reportero de la realidad de la guerra y, de reportero de guerra a exponente de la realidad mundana, aquella que pasa inadvertida para muchos, no para él. De sus pinturas se desprenden los detalles más simples, son profundas por la esencia que emanan, reflejo de imágenes humanas que permiten el acercamiento a todo aquel que tiene ojos para ver; no llamaron su atención los vítores superfluos y exaltadores del combate, ni siquiera el triunfo o la derrota; no es el ruido de los campos de batalla lo que plasma en sus pinturas, aun así es reconocido comúnmente como un pintor de la guerra; quizá porque es lo más fácil. No se habla mucho de él actualmente.
Sin embargo, es justo la pintura de tintes religiosos la que nos ha permitido asomarnos al mundo de la mitad del siglo XIX, a través de los ojos de Isidor Pils, un pintor poco conocido, pero con una obra que vale la pena mirar de cerca.
BIBLIOGRAFÍA
1. http://www.art-prints-on-demand.com/a/pils-isidore/the-prayer-of-the-childre.html
2. Early realist drawins of Isidore Pils, Gabriel P. Weisberg, Vol. 28, No. 4 (winter, 1990), pp. 387-408 Published by: Master Drawings Association Stable URL: http://www.jstor.org/stable/1553934.
3. http://www.meltonpriorinstitut.org/pages/textarchive.php5?view=text&ID=1&language=English
4. http://www.grandemasse.org/?c=actu&p=Filiation_Atelier_Officiel_Peinture_Pils
5. http://www.wga.hu/bio_m/p/pils/biograph.html
6. Arenas R. PP: Dermatofitosis. En: Micología médica ilustrada. McGraw-Hill, 5ª ed. Cd. de México, 2015;67-98.
