El viento y el sol, una metáfora del manejo actual del melasma

Wind and sun, a metaphor for the current treatment of melasma.

Dermatol Rev Mex. 2023; 67 (3): 319-321. https://doi.org/10.24245/drm/bmu.v67i3.8845

Roberto A Estrada C†

Una antigua fábula cuenta que un día el sol y el viento presumían quién era el más poderoso, cada uno alardeaba de su fuerza e inteligencia. Sin lograr un acuerdo decidieron medir sus fuerzas.

Vieron a un campesino que transitaba por un solitario camino y decidieron probar en él su poderío apostando quién de los dos le quitaría primero el abrigo.

Inició el viento que sopló con fuerza inusitada y logró derribar al sujeto que en su desesperación se aferraba a su abrigo y se cubría con él para protegerse del vendaval. Por más esfuerzos que hizo el viento y a pesar de dejar maltrecho al pobre individuo no logró quitarle el abrigo.

Tocó su turno al sol, quien calmadamente empezó a emitir sus poderosos rayos logrando primero que el labriego desabotonara el abrigo y finalmente que se despojara de él para librarse del agobiante calor, ganando así la apuesta.

¿Qué tiene que ver esta historia con el tratamiento del melasma?

Con mucha frecuencia los dermatólogos actuamos como el viento de la historia y queremos despojar a nuestros pacientes del manto protector que cubre las áreas fotosensibilizadas de la cara a base de potentes despigmentantes con hidroquinona, ácido kójico, corticosteroides, todo ello adicionado o no con pantallas solares que nos hacen sentir más tranquilos de lo correcto de nuestro manejo.

Se usa la lógica simplista de “si mi paciente tiene manchas hipercrómicas, lo trato con despigmentantes”. Resultado: la mancha desaparece mientras se encuentra bajo su efecto, para reaparecer con mayor intensidad y mayor fotosensibilidad en cuanto el sol y la radiación indirecta actúan de nuevo. Se encadena así a los pacientes a un círculo vicioso que va a dejar la piel con tonalidades diversas que alternan entre áreas rojizas, pálidas, otras pigmentadas o quizá atrofia y neoformación vascular si la opción terapéutica incluyó el coctel con esteroides. Esa lógica resulta, pues, ser lo contrario.

¿No es mejor, como el inteligente sol de la fábula, hacer que el paciente se despoje del abrigo de las manchas por no necesitar tal protección? Menos perjudicial será que su piel recupere la resistencia normal a la radiación solar; como el común de la gente, que se puede asolear sin mancharse.

El éxito permanente del tratamiento de estos casos depende de que el paciente entienda el trasfondo del problema y coopere actuando con mucha responsabilidad en lo indicado. No es fácil, les resulta más cómodo pensar que si pagan “un buen tratamiento” pueden seguir haciendo lo que quieran sin necesidad de sacrificar o privarse de nada.

Aunque no siempre sabemos qué causó la fotosensibilización que llevó al melasma, en un buen número de casos puede relacionarse con el embarazo, administración de anticonceptivos u hormonales regularizadores del ciclo menstrual, otros medicamentos fotosensibilizantes, trastornos hormonales o uso de cosméticos perfumados; en el hombre, con frecuencia, las lociones refrescantes y perfumadas después del rasurado y siempre, detrás de todo lo anterior, la exposición directa al sol o a la radiación indirecta intensa.

Eliminar o evitar dichos factores es sólo la base para iniciar el tratamiento.

Es fundamental que el paciente entienda que el uso de las pantallas y protectores solares en una piel fotosensibilizada NO ES para que pueda exponerse al sol, como frecuentemente cree, sino para que, si deja de exponerse a la radiación solar directa o indirecta, su piel pueda recuperarse de manera gradual. Comparativamente: la protección del yeso o férula para el que se fracturó o sufrió un esguince no es para que pueda correr y caminar normalmente, sino para que, con el debido reposo, su lesión sane.

En la actualidad la cantidad de filtros y pantallas solares, indispensables en el manejo de esta dermatosis, es muy numerosa y de calidad satisfactoria, aun así, la piel fotosensible volverá a mancharse si no se protege adecuadamente del sol directo o indirecto o del calor intenso.

Aun cuando los fotoprotectores orales aún navegan en buena parte dentro del terreno de lo teórico, en mi opinión son preferibles a los despigmentantes potentes con las secuelas mencionadas. Los acidificantes e hidratantes que mantengan la piel en buenas condiciones contribuirán a que la piel se defienda mejor y se recupere gradualmente al evitar la causa principal. Es importante también hacer entender al paciente que es un proceso gradual, lento, progresivo que requiere constancia, disciplina y un sincero deseo de curarse. Para ello la confianza que éste tenga en su médico es indispensable. La voz del médico será la guía para su curación como sucede en cualquier campo de la medicina.

Debemos estar conscientes de nuestras limitaciones, habrá casos en que lo único que se podrá ofrecer al paciente es el consejo de un cosmético adecuado para ocultar sus manchas cuando su actividad los obliga a trabajar expuestos constantemente a la causa principal: policías, agentes de tránsito o de seguridad, deportistas, carteros, guías de turistas y muchas ocupaciones más en las mismas circunstancias. En estos casos debemos ser francos y muy claros con el paciente, dar un protector o pantalla solar con cosmético y evitar, en especial en estos casos, los despigmentantes.

Asimismo, las fuentes intensas de calor: tortillerías, hornos, coches estacionados al rayo del sol, generadores de energía o lugares donde el calor es muy intenso, pueden contribuir a prolongar el problema y también debemos explicarlo.

En muchas áreas de nuestro país el sol es el elemento dominante que algunos pacientes buscan con placer para conseguir el bronceado perfecto, otros expresan que al asolearse “se llenan de energía”. A pesar de la, cada vez más, abundante información sobre los efectos nocivos de la radiación solar y el abecedario de los rayos UV, no les importa que “las pieles doradas de hoy sean las ciruelas pasas del mañana”; es un poco el vivir el momento y el pensamiento egoísta de “eso no me va a pasar a mí y si me pasa para eso están los cirujanos plásticos y el dermatólogo(a) más cercano a mi corazón que tendrá listas las botox-pociones mágicas para mantenerme siempre joven”.

Ojalá el daño de la radiación sólo se limitara a las arrugas; cáncer cutáneo en todas sus gamas, trastornos metabólicos, colagenopatías y en el menor de los casos la atrofia y fragilidad capilar serán el destino a veces irreversible de los adoradores del dios Helios.

La exposición diaria al sol puede ser parte inevitable de nuestras vidas, con la debida protección, pues el estímulo constante para la aparición del pigmento es la radiación solar.

Sin negar los beneficios parciales que otorga a nuestra salud, resulta paradójico que el sol, dador de vida, adorado como símbolo y representante de la divinidad desde la antigüedad, sea tan inmisericorde en sus efectos para el órgano más grande y más bello de nuestra economía, la piel.