Controversies: How long should I leave steroids in the inflammatory tinea of the head?
Dermatol Rev Mex. 2019 enero-febrero;63(1):111-114.
Nathalia Muñoz-Matallana,1 Adriana María Valencia-Herrera,2 Alexandro Bonifaz3
1 Residente de Dermatología pediátrica.
2 Servicio de Dermatología pediátrica.
Hospital Infantil de México Federico Gómez, Ciudad de México.
3 Servicio de Dermatología, Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, Ciudad de México.
Estimados editores:
La tiña de la cabeza es una infección o parasitación del pelo causada por diversas especies de los géneros Trichophyton y Microsporum. Es una enfermedad casi exclusiva de los niños y excepcional en la edad adulta.1 Existen tres variedades clínicas: seca, inflamatoria y fávica.2 La tiña de la cabeza inflamatoria o querión de Celso es una respuesta intensa de hipersensibilidad celular del huésped al dermatofito.3 El querión de Celso en los niños es un problema importante, debido a lo prolongado de su historia natural y a la naturaleza de las lesiones, sin tratamiento oportuno puede conllevar a complicaciones, como la alopecia cicatricial, de ahí la importancia de que el tratamiento sea adecuado en cuanto a dosis y duración.3-5
CASO CLÍNICO
Paciente femenina de tres años de edad, que acudió al servicio de urgencias por una lesión inflamatoria que afectaba la piel cabelluda en la región occipital. A la exploración física se encontró una placa pseudoalopécica, con pústulas, costras melicéricas y sanguíneas, dolorosa y fluctuante, acompañada de adenopatías cervicales posteriores de hasta 2 cm, de un mes de evolución (Figura 1). La paciente fue tratada previamente con miconazol en crema y ketoconazol en champú. Del interrogatorio surgió el antecedente de convivencia con perros. Con los datos clínicos y epidemiológicos se estableció el diagnóstico de querión de Celso. El examen directo con KOH de los pelos evidenció una parasitación endótrix y al cultivo en medio de Sabouraud dextrosa agar se aisló Trichophyton mentagrophytes (Figuras 2 a 4). Se inició tratamiento con griseofulvina a dosis de 10 mg/kg/día durante seis semanas y prednisona 1 mg/kg/día durante dos semanas, con lo que se obtuvo curación clínica y micológica.
Al revisar la bibliografía actual y las modalidades de tratamiento disponibles, nos encontramos en cuanto a los antimicóticos de primera línea griseofulvina 10-20 mg/kg/día durante seis a ocho semanas y como segunda línea terbinafina 5 mg/kg/día con dosis máxima de 500 mg/día por 4 a 8 semanas, esto en relación con el periodo de tricogénesis.1-5 La primera es más activa frente a las cepas de Microsporum y la segunda contra las de Trichophyton.
En el tratamiento exclusivo de tiñas tipo querión, es necesario agregar antiinflamatorios esteroides para evitar la fibrosis y alopecia permanente, la prednisona es el medicamento de elección. Sin embargo, existe importante variabilidad en relación con la dosis y duración del tratamiento con ésta. En general, la combinación de los glucocorticoesteroides y antifúngicos se ha prescrito para tratar micosis superficiales y atenuar la inflamación mediada por respuesta Th1.6 La eficacia de esta combinación se investigó en un estudio comparativo con distribución al azar, doble ciego, realizado por Weitgasser7 en 239 pacientes con micosis superficiales, en el que la curación posterior a tres semanas de tratamiento combinado fue de 72%, en comparación con 44% en monoterapia.
En cuanto al querión de Celso, Keipert4 en 1984 realizó uno de los primeros reportes en tres pacientes con disminución importante de la respuesta inflamatoria de las lesiones, con prednisona a dosis de 2 mg/kg/día y reducción a la mitad de la dosis cada semana durante tres semanas en combinación con antimicóticos. Arenas8 refiere en su libro, además de la dosis de 2 mg/kg/día durante dos semanas, prednisona de 20 mg/día durante cinco días e iniciar antimicóticos al tercer día. Aldama y su grupo,9 en 2004, propusieron dosis de 1 a 2 mg/kg/día durante dos semanas para evitar alopecia cicatricial. Weston4 afirmó que para reducir la inflamación y prevenir alopecia cicatricial en querión de Celso, la dosis de prednisona 1-2 mg/kg/día debe durar tres a cuatro semanas. Muchos autores indican que la dosis de prednisona es de 1 mg/kg/día, administrada por la mitad de tiempo de terapia, es decir, que se debe dar dos a tres semanas junto con la terapia antifúngica. Otros autores reportaron dosis más bajas, incluso de 0.5 mg/kg/día, con buenos resultados. A diferencia de los autores anteriores, Proudfoot y colaboradores5 prescribieron antifúngicos como monoterapia y sugirieron que éstos son suficientes para erradicar la infección y eliminar los signos clínicos. Bennassar10 indicó que la administración de esteroides reduce el dolor y la comezón, pero no reduce el tiempo de eliminación del hongo en comparación con la griseofulvina sola. Por último John y su grupo,11 en 2017, escribieron que no se ha demostrado que el tratamiento con prednisona reduzca cicatrices ni confiera ventajas a largo plazo, pero sí puede reducir el prurito y el dolor.
REFERENCIAS
1. Bonifaz A. Dermatofitosis. En: Micología Medica Básica. 5a ed. McGraw Hill, Ciudad de México, 2015;108-158.
2. Venadero F, Padilla MC, Guzmán EC. Tiña inflamatoria de la cabeza (Querión de Celso) por Microsporum canis. Comunicación de un caso. Rev Cent Dermatol Pascua 2006;15(1):35-39.
3. Pazmiño J, Pazmiño P, Morales C, Orellana I, Seminario ME, Córdova-Neira F. Querión de Celso Severo a propósito de un caso pediátrico. Rev Méd HJCA 2014;6(1):97-100.
4. Keipert JA. Beneficial effect of corticosteroid therapy. Aust J Derm 1984;25: 127-31.
5. Proudfoot LE, Higgins EM, Morris-Jones R. A retrospective study of the management of pediatric kerion in Trichophyton tonsurans infection. Pediatr Dermatol 2011;28(6):655-7.
6. Mayser P. Treatment of dermatoses: Significance and use of glucocorticoids in fixed combination with antifungals. Hautarzt 2016;67(9):732-8.
7. Weitgasser H, Herms E. Comparative clinical investigations with the new antimycotic agent isoconazole nitrate and its combination with diflucortolon-21-valerate in the case of inflammatory and eczematised dermatomycoses. Mykosen 1979; 22:177-83.
8. Arenas R. Micosis superficiales. En: Micología médica ilustrada. 5a ed. McGraw-Hill, Ciudad de México, 2014;67-98.
9. Aldama A, Rivelli V, Correa J, Mendoza G. Tiña de la cabeza: Comunicación de 54 casos. Rev Chil Pediatr 2004;75(4):392-397.
10. Bennassar A, Grimalt R. Management of tinea capitis in childhood. Clin Cosmet Investig Dermatol 2010;14(3):89-98.
11. John AM, Schwartz RA, Janniger CK. The kerion: an angry tinea capitis. Int J Dermatol 2018;57(1):3-9.
